La gouvernance de l’hôpital public s’articule autour du directeur, assisté d’un directoire et contrôlé par un conseil de surveillance.

1 - LES INSTANCES DELIBERATIVES

Le conseil de surveillance est une instance décisionnelle et consultative de l’hôpital. Il comprend trois catégories de membres : des représentants des collectivités territoriales, des représentants du corps médical et des personnels hospitaliers, des personnes qualifiées et des représentants des usagers.

Le Conseil de Surveillance se prononce sur la stratégie et exerce un contrôle permanent de la gestion de l’établissement.

Il délibère sur :

  • Le projet d’établissement,
  • La convention constitutive des centres hospitaliers universitaires et les conventions passées en application de l’article L. 6142-5;
  • Le compte financier et l’affectation des résultats;
  • Toutes mesures relatives à la participation de l’établissement à une communauté hospitalière de territoire dès lors qu’un centre hospitalier universitaire est partie prenante ainsi que tous projets tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé;
  • Le rapport annuel sur l’activité de l’établissement présenté par le directeur;
  • Toutes conventions intervenant entre l’établissement public de santé et l’un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance ;
  • Les statuts des fondations hospitalières créées par l’établissement.

Il donne son avis sur :

  • La politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ;
  • Les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat mentionnés aux articles L. 6148-2 et L.6148-3 ;
  • Le règlement intérieur de l’établissement.

Il entend le directeur :

  • sur l’état des prévisions des recettes et des dépenses ainsi que sur le programme d’investissement.

A tout moment, le Conseil de Surveillance opère les vérifications et les contrôles qu’il juge opportuns et peut se faire communiquer les documents qu’il estime nécessaire à l’accomplissement de sa mission.

Réuni huit fois par an sur convocation du directeur de l’établissement qui le préside, le Directoire comprend sept membres dans les centres hospitaliers, et neuf dans les CHU. Le président de la Commission Médicale d’Etablissement, vice-président du Directoire, et le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechnique (CSIRMT) y siègent.
Quatre membres issus du personnel, majoritairement médical, sont nommés par le directeur, après information du conseil de surveillance ;

Le Directoire :

  • approuve le projet médical,
  • prépare le projet d’établissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques,
  • conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.

Le Directoire est, en outre, une instance de concertation permettant au directeur de :

  • Conclure le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM),
  • Décider, conjointement avec le président de la CME, de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers,
  • Arrêter le bilan social et définir les modalités d’une politique d’intéressement, déterminer le programme d’investissement après avis de la CME en ce qui concerne les équipements médicaux,
  • Fixer l’État Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD), le Plan Global de Financement Pluriannuel (PGFP), les propositions de tarifs de prestations et, le cas échéant, ceux des activités sociales et médico-sociales,
  • Arrêter le compte financier et le soumettre à l’approbation du conseil de surveillance,
  • Arrêter l’organisation interne de l’établissement et signer les contrats de pôle d’activité,
  • Proposer au directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS), ainsi qu’aux autres établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une des formes de coopération (conférences sanitaires, communautés hospitalières de territoires, groupements de coopération sanitaire, conventions de coopération, fédérations médicales inter hospitalières) ou des réseaux de santé,
  • Conclure les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation ainsi que les baux de plus de 18 ans,
  • Conclure les baux, les contrats de partenariat et les conventions de location,
  • Soumettre le projet d’établissement au conseil de surveillance,
  • Conclure les délégations de service public,
  • Arrêter le règlement intérieur de l’établissement,
  • Décider de l’organisation du travail et des temps de repos à défaut d’un accord sur l’organisation du travail avec les organisations syndicales représentant le personnel de l’établissement,
  • Présenter à l’Agence Régionale de Santé le plan de redressement,
  • Arrêter le plan blanc de l’établissement

2 - LES INSTANCES CONSULTATIVES

La CME comprend, de droit, les chefs de pôle d’activité clinique et médico-technique, ainsi que des membres élus parmi le personnel médical.

Attributions générales de la CME

La commission médicale d’établissement est consultée sur :

  • Les projets de délibération mentionnés à l’article L. 6143-1,
  • Les orientations stratégiques de l’établissement et son plan global de financement pluriannuel,
  • Le plan de redressement mentionné à l’article L. 6143-3,
  • L’organisation interne de l’établissement mentionnée au 7° de l’article L. 6143-7. A ce titre, la commission se prononce notamment sur la cohérence médicale et la conformité au projet médical de l’organisation en pôles de l’établissement,
  • Les modalités d’accueil et d’intégration des professionnels et étudiants,
  • La gestion prévisionnelle des emplois et compétences,
  • La convention constitutive d’un groupement hospitalier de territoire.

La commission médicale d’établissement est également consultée sur les matières suivantes :

  • 1° Le projet médical de l’établissement ;
  • 2° La politique en matière de coopération territoriale de l’établissement ;
  • 3° La politique de la recherche clinique et de l’innovation de l’établissement ;
  • 4° La politique de formation des étudiants et internes ;
  • 5° La politique de recrutement des emplois médicaux ;
  • 6° Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ;
  • 7° La mise en œuvre de l’une des actions mentionnées au III de l’article L. 6112-2 ;
  • 8° Le plan de développement professionnel continu relatif aux professions médicales, maïeutiques, odontologiques et pharmaceutiques ;
  • 9° Les modalités de la politique d’intéressement et le bilan social ;
  • 10° Le règlement intérieur de l’établissement ;
  • 11° Le programme d’investissement concernant les équipements médicaux.

La commission médicale d’établissement est informée sur les matières suivantes :

– 1° Le rapport annuel portant sur l’activité de l’établissement ;
– 2° Les contrats de pôles ;
– 3° Le bilan annuel des tableaux de service ;
– 4° Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ;
– 5° La programmation de travaux, l’aménagement de locaux ou l’acquisition d’équipements susceptibles d’avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.

Attributions particulières dans le domaine de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins

La commission médicale d’établissement contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne :

  • 1° La gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées aux soins et à prévenir et traiter l’iatrogénie et les autres événements indésirables liés aux activités de l’établissement ;
  • 2° Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ;
  • 3° La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles ;
  • 4° La prise en charge de la douleur ;
  • 5° Le plan de développement professionnel continu pour le personnel médical, maïeutique, odontologique et pharmaceutique.

La commission médicale d’établissement contribue à l’élaboration de projets relatifs aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers, notamment :

  • 1° La réflexion sur l’éthique liée à l’accueil et à la prise en charge médicale ;
  • 2° L’évaluation de la prise en charge des patients, et en particulier des urgences et des admissions non programmées ;
  • 3° L’évaluation de la mise en œuvre de la politique de soins palliatifs ;
  • 4° Le fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur d’activité ;
  • 5° L’organisation des parcours de soins.

La commission médicale d’établissement :

  • 1° Propose au directeur le programme d’actions mentionné à l’article L. 6144-1. Ce programme prend en compte le bilan des améliorations mises en œuvre à la suite de l’analyse des événements indésirables, notamment ceux mentionnés à l’article L. 6111-2. Il comprend les actions nécessaires pour répondre aux recommandations du rapport de certification et mettre en œuvre les objectifs et les engagements fixés dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’établissement en matière de sécurité des soins et d’amélioration continue de la qualité. Ce programme est assorti d’indicateurs de suivi.

La commission des usagers et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent à l’élaboration de ce programme d’actions.

  • 2° Elabore un rapport annuel présentant notamment l’évolution des indicateurs de suivi.

Le comité technique d’établissement est consulté sur :

  • Les projets de délibération mentionnés à l’article L. 6143-1,
  • Les orientations stratégiques de l’établissement et son plan global de financement pluriannuel,
  • Le plan de redressement mentionné à l’article L. 6143-3,
  • L’organisation interne de l’établissement mentionnée au 7° de l’article L. 6143-7,
  • Les modalités d’accueil et d’intégration des professionnels et étudiants,
  • La gestion prévisionnelle des emplois et compétences.

Le comité technique d’établissement est également consulté sur les matières suivantes :

  • Les conditions et l’organisation du travail dans l’établissement, notamment les programmes de modernisation des méthodes et techniques de travail et leurs incidences sur la situation du personnel,
  • La politique générale de formation du personnel, et notamment le plan de formation ainsi que le plan de développement professionnel continu,
  • Les critères de répartition de la prime de service, de la prime forfaitaire technique et de la prime de technicité,
  • La politique sociale, les modalités de la politique d’intéressement ainsi que le bilan social,
  • La politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers,
  • Le règlement intérieur de l’établissement.

Le comité est régulièrement tenu informé de la situation budgétaire et des effectifs prévisionnels et réels de l’établissement

La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques est consultée sur :

  • L’organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et de l’accompagnement des malades dans le cadre du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ;
  • La recherche dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et  médico-techniques et l’évaluation de ces soins ;
  • L’élaboration d’une politique de formation ;
  • L’évaluation des pratiques professionnelles ;
  • La politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ;
  • Le projet d’établissement et l’organisation interne de l’établissement.

La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques est consultée sur :

Les commissions administratives paritaires sont consultées :

  • sur les avancements d’échelon et de grade,
  • sur les projets de titularisation et de refus de titularisation,
  • sur les questions d’ordre individuel, ainsi qu’en cas de licenciement pour insuffisance professionnelle.

De manière générale, la Commission Administrative Paritaire est compétente chaque fois qu’il s’agit
de questions individuelles, soit à la demande de l’administration, soit à la demande du fonctionnaire.

Le CHSCT a trois grandes missions générales :

  • Contribuer à la protection de la santé physique et mentale et de la sécurité des travailleurs de l’établissement et de ceux mis à sa disposition par une entreprise extérieure ;
  • Contribuer à l’amélioration des conditions de travail, notamment en vue de faciliter l’accès des femmes à tous les emplois et de répondre aux problèmes liés à la maternité ;
  • Veiller à l’observation des prescriptions légales prises en ces matières.

Une Commission des usagers est installée dans chaque établissement de santé pour représenter les
patients et leur famille.

Elle a pour compétences :

  • Participer à l’élaboration de la politique menée dans l’établissement en ce qui concerne
    l’accueil, la prise en charge, l’information et les droits des usagers ;
  • Être associée à l’organisation des parcours de soins ainsi qu’à la politique de qualité et de
    sécurité élaborée par la commission ou la conférence médicale d’établissement (CME) ;
  • Se saisir de tout sujet portant sur la politique de qualité et de sécurité, faire des propositions
    et être informée des suites données ;
  • Être informée des événements indésirables graves (EIG) et des actions menées par
    l’établissement pour y remédier ;
  • Recueillir les observations des associations de bénévoles dans l’établissement ;
  • Proposer un projet des usagers exprimant leurs attentes et leurs propositions après
    consultation des représentants des usagers et des associations de bénévoles.

Elle est informée de l’ensemble des réclamations déposées par les usagers ainsi que des suites qui leur
sont données.

L’établissement a signé une convention de partenariat avec le Centre Hospitalier de Châteauroux en 2015 pour intégrer le CLIN du CH de Châteauroux.

Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales est l’instance de consultation et de suivi chargée de la lutte contre les infections nosocomiales. Dans ce cadre, il :

  • Coordonne l’action des professionnels de l’établissement de santé dans les domaines mentionnés à l’article R. 6111-1 ;
  • Prépare chaque année, avec l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière, le programme d’actions de lutte contre les infections nosocomiales ;
  • Élabore le rapport annuel d’activité, qui peut être consulté sur place, sur simple demande ; il comporte le bilan des activités et un tableau de bord composé d’indicateurs ; ce bilan et ce tableau de bord sont transmis annuellement, par le représentant légal de l’établissement de santé, à l’ARS et au centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales. Le bilan et le tableau de bord sont établis selon un modèle défini par arrêté du ministre chargé de la santé ;
  • Définit, en relation avec les professionnels de soins, les méthodes et les indicateurs adaptés aux activités de l’établissement de santé permettant l’analyse et le suivi des risques infectieux liés aux soins ;
  • Participe à l’évaluation des pratiques dans les domaines visés à l’article R. 6111-1 ;
  • Est consulté lors de la programmation de travaux, l’aménagement de locaux ou l’acquisition d’équipements susceptibles d’avoir une répercussion sur la prévention et la transmission des infections nosocomiales dans l’établissement.

Pour exercer ses missions dans le domaine de la gestion du risque infectieux, cette instance s’appuie sur les compétences techniques et l’expertise de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière.

Le COMEDIMS est une sous-commission de la CME.

Il lui revient notamment de participer par ses avis :

  • A l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment la politique des médicaments et des dispositifs médicaux;
  • A l’élaboration de la liste des médicaments et dispositifs médicaux stériles dont l’utilisation est préconisée dans l’établissement ;
  • A l’établissement des recommandations en matière de prescription, de bon usage des médicaments, des dispositifs médicaux stériles et de lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse.

Ce comité se réunit au moins trois fois par an. Il élabore un rapport annuel d’activité qui est transmis aux instances.

Le CVS est une instance consultative qui donne son avis et peut faire des propositions sur toute question intéressant le fonctionnement de l’établissement sur son versant médico-social (EHPAD) et notamment sur :

  • L’organisation intérieure de la vie quotidienne,
  • Les activités, l’animation, le service de soins, les mesures prises pour favoriser les relations entre les participants,
  • Les projets de travaux et d’équipements,
  • La nature et les prix des services rendus,
  • L’affectation des locaux collectifs,
  • L’entretien des locaux,
  • Les relogements prévus en cas de travaux ou de fermeture,
  • Les modifications substantielles touchant aux conditions de prise en charge.
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